簡介[編輯 | 編輯原始碼]

尿失禁是一般門診常見的婦女疾病之一,雖然婦產科或泌尿科有很多檢查或開刀治療,但對一線的醫師來說,經過完整的病史詢問和理學檢查,其實就可以成功處理大部分的病人。在診斷尿失禁時,一開始就要把所有的可能性考慮在內,大部分的尿失禁都落在下面六種類型裡:

  1. 應力性尿失禁(stress incontinence)
  2. 過度活躍膀胱(Overactive bladder)
  3. 混合型尿失禁(Mixed incontinence)
  4. 溢流型尿失禁(Overflow incontinence)
  5. 排尿結構異常(lack of continuity or deformity)
  6. 功能性尿失禁(functional incontinence)

應力性尿失禁(Stress incontinence)[編輯 | 編輯原始碼]

當腹部壓力變大(譬如咳嗽、運動或是開懷大笑)時,尿液不自主流出的現象。主要是因為尿道膀胱口(urethrovesical junction, bladder neck)的支持結構不穩定,引起尿道過度移動(urethral hypermobility)導致的。支持結構的不穩定,跟神經、肌肉和結締組織受傷有關,雖然經陰道的自然產是原因之一,但卻不是唯一的原因。

內在尿道括約肌受損(intrinsic urinary sphincter deficiency)是另外一個主因。年紀大(Advanced age)、 雌激素不足(inadequate estrogen levels)、曾接受過陰道手術(previous vaginal surgery)和一些神經受傷(certain neurologic lesions)都跟括約肌受損有關。診斷需要評估漏尿的嚴重程度,並作尿路動力學檢查或膀胱鏡檢查來確定。

不穩定性膀胱(Overactive bladder)[編輯 | 編輯原始碼]

不論膀胱是否已經漲滿,確有強烈急迫想要排尿的感覺,這種症狀稱為急迫性尿失禁(urge incontinence)。目前又稱作不穩定性膀胱(overactive bladder)的部分,包括了急尿(urgency)、頻尿(frequency)、小便困難(dysuria)和夜尿(nocturia)。除此之外,也有人會用尿路動力學理的字眼,譬如逼尿肌不穩定(detrusor instability)或detrusor hyperreflexia來形容。

造成的原因,包括有慢性或急性的尿道感染,膀胱結石等;但大多數都是來自原發逼尿肌抑制不能(idiopathic inability to suppress detrusor contraction)。大部分病人可以不需要進一步的侵入性檢查而治療好。

混合型尿失禁(Mixed incontinence)[編輯 | 編輯原始碼]

合併了應力性尿失禁和不穩定性膀胱的問題,評估上需要辨認出哪一個是最困擾的問題來治療

溢流型尿失禁(Overflow incontinence)[編輯 | 編輯原始碼]

顧名思義就是膀胱過度膨脹所導致的尿失禁。通常跟逼尿肌機能不足(underactive detrusor muslce)或尿道排出阻塞(outlet obstruction)有關。

逼尿肌機能不足,可能跟服用藥物(特別是精神科用藥),或是跟糖尿病神經病變(diabetic neuropathy)、低脊髓神經損傷(low spinal cold injury)和多發性硬化症(multiple sclerosis)有關。至於尿道排出阻塞在女性身上,幾乎是來自骨盆腔內器官脫垂或是先前的手術所造成。

排尿結構異常(lack of continuity or deformity)[編輯 | 編輯原始碼]

最常見的原因是瘺管,譬如膀胱陰道瘺管(vesicovaginal fistula)或輸尿管陰道瘺管(ureterovaginal fistula),這些都是來自子宮切除(hysterectomy)和其他骨盆腔手術的後遺症。其他解剖學上的問題,例如ectopic ureter或是diverticulae都會這樣。

功能性尿失禁(Functional incontinence)[編輯 | 編輯原始碼]

因為身理(physical)和認知功能上的退化而導致的尿失禁。因為這群病人通常也會有自己的問題,並試著找出答案,所以單純功能性尿失禁的診斷,是屬於排除性的診斷。

病史詢問和理學檢查[編輯 | 編輯原始碼]

一剛開始的病史詢問和理學檢查很重要,很多尿失禁的診斷可以透過history和PE,再加上簡單的實驗數據檢查就能夠診斷。

病史詢問[編輯 | 編輯原始碼]

  • 是否有任何的促進因子:diabetes, stroke, lumbar disk disease,chronic lung disease、和fecal impaction。
  • 婦產科病史:需包括生幾胎,生產方式,是否有動過刀,接受過放射線治療和是否停經
  • 排便習慣
  • 服用藥物:不論是否為處方用藥,應詢問病患服用的藥物,看其中是否有影響排尿的藥物。
  • 有關排尿紀錄(Bladder diary):利用紀錄表格,可以確實紀錄排尿的次數和體積、漏尿次數、有關漏尿的特徵等等。有時,在紀錄過程,就可以發現DM, diabetic inspidus or caffeine intake等問題。

理學檢查[編輯 | 編輯原始碼]

  • 請病人正常的排尿,並盡可能的排乾淨,並紀錄排出的尿量。
  • 排出後的餘尿量(post-void residual volume)可以用單導(catheterization)或超音波來測量,如果>100ml,那麼就不正常。單導出來的尿液還可以作尿液分析(UA)
  • 雖然是否要作post-void residual volume仍有疑慮,但是這樣做不但可以偵察溢流型尿失禁(overflow incontinence),也可以從UA得知是否有UTI, hematuria, DM等
  • 要摸摸肚子,看看是否有任何會增加腹壓的因素,譬如mass,腫大的器官,腹水或diastasis recti
  • 檢查lumbrosacral nerve roots的deep tendon reflex,還有bulbocavernous reflex和clitoral sacral reflex。不正常的反應包括deep tendon reflex的過度反射,或是缺乏bulbocavernous reflex和clitoral sacral reflex。
  • 婦科內診:看是否有inflammation, infection或atrophy。因為如果陰道內有萎縮(atrophy)的現象,代表著estrogen deficiency。
  • 注意是否有urethral diverticulum
  • 請病患躺著,並且用力咳嗽,觀察病患是否有尿液漏出
  • 作內診時,請病患用力收縮下腹部的陰道肌肉,這時候應該可以感受到levator ani muscle的收縮,正常婦女可以維持5~10秒

治療(treatment)[編輯 | 編輯原始碼]

主要針對最常見的應力性尿失禁(stress incontinence)和過度活躍膀胱(Overactive bladder)作介紹。至於溢流型尿失禁(Overflow incontinence)和功能性尿失禁(functional incontinence),必須針對個別原因來處理,而排尿結構異常(lack of continuity or deformity)部分,通常都需要外科手術來矯正。

應力性尿失禁(Stress incontinence)[編輯 | 編輯原始碼]

  • 骨盆腔肌肉訓練:Kegel's exercise,weighted vaginal cones和pelvic floor electrical stimulation
  • 38%的病患在經過三個月的訓練後,單純性的應力性尿失禁會治好
  • 藥物:
    1. 補充賀爾蒙,例如給予局部性的estrogen cream(Premarin vaginal cream®)
    2. alpha-adrenergic drugs: Pseudoephedrine
  • 手術:
    1. Retropubic urethropexies:例如Burch laparoscopic and Marshall-Marchetti-Krantz [MMK] procedures
    2. Suburethral sling
    3. TVT:tension-free vaginal tape,比較新的技術,成功率也很高

過度活躍膀胱(Overactive bladder)[編輯 | 編輯原始碼]

  • 行為治療:利用膀胱訓練和biofeedback來重建大腦皮質和膀胱之間的訊息通道
  • 藥物:
    1. Tolterodine (Detrusitol®):門診常用藥物
    2. Imipramine (Tofranil®):門診常用藥物
    3. oxybutynin chloride
    4. 補充Estrogen hormone
  • Pelvic floor electrical stimulation
  • Neuromodulation of the sacral nerve roots: electrodes implanted in the sacral foramina

Reference[編輯 | 編輯原始碼]

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